Худший вариант повтора после ТАВР?

Кристал Фенд, пишущий редактор, MedPage Today, 24 апреля 2023 г.

Два анализа реестра подтвердили, что для растущего числа пациентов, нуждающихся в повторном вмешательстве на аорте, транскатетерная эксплантация аортального клапана (TAVR) несет самый высокий риск смертности.

По данным Общества торакальных хирургов (STS), число пациентов с TAVR, получивших последующий хирургический клапан (SAVR), значительно выросло за десятилетие с 2011 по 2021 год, как и число пациентов с TAVR «клапан в клапане», за которым следовал SAVR. тогда как количество пациентов с SAVR, получивших вторую процедуру SAVR, оставалось статистически стабильным.

Самый высокий уровень операционной смертности наблюдался в группе TAVR-SAVR, что было значимым по сравнению с SAVR-SAVR (17% против 9%) как в модели с поправкой на риск (OR 1,53, P = 0,004), так и в соответствующей когорте по шкале предрасположенности (OR 1,53, P = 0,004). OR 1,74, P=0,020).

По данным Шиничи Фукухара, доктора медицинских наук из Мичиганского университета в Анн-Арборе, и его коллег из JACC: сердечно-сосудистые вмешательства, хирургический эксплантат TAVR «клапан в клапане» приводил к 12% операционной смертности, что не было значительно выше, чем при SAVR-SAVR. .

Отдельно, согласно анализу международного реестра EXPLANTORREDO-TAVR, количество повторных замен аортального клапана также существенно выросло с трех в 2009 году до 35 повторных TAVR и 38 эксплантов TAVR в 2021 году.

Опять же, TAVR, сопровождаемый SAVR, имел более высокую смертность – как через 30 дней (13,6% против 3,4%, P<0,001), так и через 1 год (32,4% против 15,4%, P=0,001), хотя это было обусловлено ранними различиями по данным это знаковый анализ, сообщили Гилберт Танг, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования из системы здравоохранения Mount Sinai в Нью-Йорке, и его коллеги.

В редакционной статье, сопровождающей оба исследования, признается, насколько мало доказательств приходится полагаться клиницистам, поскольку более высокая продолжительность жизни сегодняшних пациентов с TAVR и расширение процедур TAVR-in-SAVR привлекли внимание к лечению неудачи биопротезов.

Джузеппе Тарантини, доктор медицинских наук, и Томмазо Фабрис, доктор медицинских наук, оба из Медицинской школы Университета Падуи, Италия, согласились с призывом Фукухары и его коллег к «[c]тщательной оценке сопутствующих поражений сердца и будущей повторяемости TAVR во время первоначального клапана. процесс выбора."

Для этого потребуется разработать более точные модели прогнозирования продолжительности жизни, чтобы можно было проспективно определить пациентов, которые переживут долговечность протеза TAVR, отмечают авторы статьи. Исследования за пределами кардиологии показали, что только около 16% прогнозов продолжительности жизни были точными с точностью до года и по-прежнему точны только примерно в двух третях случаев при прогнозировании того, проживет ли пациент 10 лет или дольше.

Тарантини и Фабрис предложили алгоритм выбора первых процедур:

В исследование базы данных STS вошли 1126 пациентов, получивших SAVR после предшествующего TAVR, 674 пациента, получившие SAVR после предыдущего SAVR и TAVR, и 29 306 пациентов, у которых был повторный SAVR. Период исследования охватывал период с 2011 по 2021 год. Пациенты были исключены, если у них ранее был механический или другой небиопротезированный клапан, эндоваскулярные процедуры, неотложная эксплантация клапана TAVR, незапланированная САВР, предшествовавшая установка желудочкового вспомогательного устройства или трансплантация сердца, предшествующая замена корня или не патология аортального клапана, такая как травма.

В регрессионный анализ было включено около половины пациентов с доступными оценками риска смертности, прогнозируемыми STS; анализ сопоставления склонностей включал 433 пары пациентов.

Международная база данных EXPLANTORREDO-TAVR включала 181 пациента с эксплантацией TAVR и 215 пациентов, у которых была повторная TAVR по поводу транскатетерной недостаточности сердечного клапана во время госпитализации, отдельной от первоначальной TAVR. В базу данных включены процедуры в 29 центрах с мая 2009 г. по февраль 2022 г.

Ограничения обоих исследований включали отсутствие данных о механизме структурного разрушения клапана (стеноз или регургитация), а также их ретроспективный дизайн и возможность выбора времени и систематических ошибок кривой обучения. Более того, как отметили редакторы, «нерандомизированное решение о повторном вмешательстве SAVR вместо TAVR представляет собой потенциальную ошибку отбора».