Воздух

Интраоперационная отслойка десцемета после вскрытия капсулы хрусталика, но до полного извлечения ядра/коры, может оказаться сложной задачей.

Прерывание операции может вызвать тяжелый факоантигенный увеит, тогда как продолжение операции сопряжено с риском расширения и/или отрыва отслоившейся десцеметовой мембраны (ДМ). Джейкоб описал метод, который мы назвали экстракцией катаракты с помощью воздуха (ACE), позволяющий справиться с такой ситуацией.

Этот метод был впервые использован у 45-летнего пациента с белой катарактой, обширными периферическими передними синехиями по окружности, повышенным ВГД и истонченным старым эктатическим лоскутом верхней склеры. Операцию катаракты начинали с выполнения окружного синехиолиза тупым стержнем под покрытием вискоэластика с последующей передней капсулотомией. На этом этапе виден большой десцеметовый отслойка, исходящая из зоны верхнего синехиолиза, в виде лоскута, закрепленного с обеих сторон и доходящего до зрачка. Поскольку белки хрусталика были обнажены в передней камере, было принято решение продолжить операцию с использованием нефако-экстракапсулярной техники, а мягкое ядро ​​попытались аспирировать с помощью канюли Симко. Визуализация улучшалась за счет окрашивания трипановым синим отделенной ТМ и использования косого света из световода витрэктомии. Эпителий роговицы также был удален для дальнейшего улучшения визуализации. Однако риск аспирации и возможного отрыва колеблющейся ТМ потребовал изменения стратегии.

СД укладывали на спину, а затем перемещали в нужное положение относительно вышележащей стромы путем введения пузырька воздуха с противоположной стороны. Троакар-фиксатор передней камеры (ACM) вводили через лимбальный парацентез в тот час, когда воздух лучше всего поддерживал ТМ, который в данном случае был нижне-височным, и подключали к инфузии воздуха под низким давлением (от 5 мм рт. ст. до 10 мм рт. ст.). Hg) из аппарата витрэктомии. Поток пузырьков воздуха, постоянно выходящий из АКМ во время внутрикамерных манипуляций, помогал удерживать оторвавшуюся ТМ от стромы и предотвращал случайную аспирацию при включенной инфузии воздуха. Поток был направлен так, чтобы не мешать визуализации во время операции. Давление поддерживалось достаточно низким, чтобы обеспечить медленный, устойчивый поток пузырьков воздуха.

Мягкое ядро ​​и кору осторожно аспирировали с помощью канюли Симко, следя за тем, чтобы DM не была случайно аспирирована. Доступ к верхней коре осуществлялся через нижний разрез. Наконец, продолжая использовать технику ACE, ИОЛ аккуратно ввели под воздухом в капсульный мешок. Переднюю камеру заполняли воздушным пузырем, все разрезы зашивали. Затем эктатический лоскут был восстановлен с использованием нового склерального лоскута. В конце операции для заполнения передней камеры использовали 20% гексафторид серы (рис. 1).

Через 1 неделю после операции СД прикрепилась, роговица стала чистой (рис. 3). Однако, поскольку периферические передние синехии повторно сформировались, а ВГД было повышено, пациенту впоследствии была выполнена установка клапана Ахмеда при глаукоме (New World Medical) в нижненосовом квадранте с размещением трубки под радужкой.

После операции пациент продолжает чувствовать себя хорошо, и во время его последнего визита, через 5 лет после операции, ВГД составило 15 мм рт. ст. при применении комбинации местного применения 0,5% тимолола и 0,2% бримонидина. Склеральный лоскут хорошо интегрирован, и у пациента имеется четкая центральная часть роговицы, которая выгодно отличается от дооперационного вида (рис. 2). Острота зрения вдаль с очковой коррекцией составляет 6/18. Аутопериметрия и анализ слоев нервных волокон сетчатки продолжали оставаться стабильными на протяжении последующих посещений.

Лечение отслойки Десцемета, выявленной в послеоперационном периоде, осуществляется в индивидуальном порядке, хотя для помощи в планировании лечения были предложены различные схемы классификации. Ранее Джейкоб классифицировал отслойку Десцемета на регматогенный, буллезный, тракционный и сложный типы в зависимости от конфигурации, и наиболее часто встречающимся типом после экстракции катаракты является регматогенная отслойка Десцемета. При распознавании интраоперационно в конце операции стратегия регматогенной десцеметовой отслойки ясна, и в зависимости от типа отслойки (регматогенная или буллезная) в переднюю камеру вводят пузырь воздуха для пневмодесцеметопексии с расслабляющим десцеметотомическим разрезом или без него. Однако если отслойка десцемета происходит на раннем этапе операции после капсулорексиса, но до удаления ядра/кортикального слоя, продолжение операции сопряжено с риском непреднамеренного растяжения или отрыва отслойки десцемета во время хирургических манипуляций, тогда как отсрочка операции приводит к воздействию на белок хрусталика водянистая оболочка с последующим факоантигенным увеитом и послеоперационным воспалением.