Лучше бы я этого не делал: я в большом пузыре, я имею в виду проблемы

Эта колонка является последней статьей в продолжающейся серии «Лучше бы я этого не делал». Прошлые материалы можно прочитать здесь.

Оставлять большой газовый пузырь в глазу после операции DMEK или DSAEK может быть совершенно бессмысленным занятием.

Мы знаем, что положение лежа на спине после DMEK не влияет на скорость отделения (что сразу же ставит под вопрос, что именно делает пузырь?), и мы знаем, что размер пузыря (большой или маленький) также не имеет значения. .

Тем не менее, в конце операции кажется необходимым создать давление в переднюю камеру газом, чтобы прочно прикрепить донорскую ткань к задней поверхности роговицы реципиента. И далее, похоже, что послеоперационные отслойки следует лечить таким же образом, т. е. повторно нажимать, чтобы повторно приклеить.

Большим риском возникновения газового пузыря, конечно же, является зрачковый блок. Наиболее распространенным профилактическим механизмом является создание периферической иридотомии (ПИ), располагающейся за пределами мениска пузыря, чтобы избежать окклюзии. Кажется достаточно простым.

Однако недавно я испытал худший зрачковый блок после ДМЕК в моей жизни. Больной оперирован фако-ДМЕК по поводу сочетанной катаракты и дистрофии Фукса. Операция прошла без происшествий и повлекла за собой рутинное создание большого глубоко нижнего ИП с помощью диатермического наконечника — мой предпочтительный метод, поскольку он прижигает при разрезе, снижая риск послеоперационного кровотечения (рис. 1).

Сразу после операции был замечен пузырь воздуха, плавающий над нижним ИП, и пациентка была выписана домой. В первый послеоперационный день наблюдалась незначительная периферическая отслойка трансплантата, которая к 5-му дню после операции прогрессировала и занимала 30% площади поверхности трансплантата. Поэтому в кабинете на щелевой лампе проводили ребарботирование, при котором передняя камера заполнялась на 90% воздухом посредством нижнего парацентеза. Через неделю отслойка выглядела лучше, но не разрешилась полностью, поэтому пациенту повторили пузырение таким же способом.

Однако через два дня у пациента возникла мучительная боль: зрачковый блок и давление 60 мм рт. ст. Поскольку это продолжалось в течение 48 часов, даже выпуск всего воздуха посредством парацентеза не разрушил спайки между радужной оболочкой и периферической роговицей, что потребовало экстренного возвращения в операционную, чтобы физически вытащить радужную оболочку из угла.

Два дня заоблачного давления плюс дополнительная травма от повторной операции привели к глубокому внутриглазному воспалению. Это, конечно, привело к неудаче трансплантата. В конце опыта пациентка могла сказать, что ей сделали операцию, плюс две неприятные процедуры повторного пузырения, плюс одну экстренную операцию и мучительную боль, и все это ради улучшения зрения на пальцах и необходимости повторения ДМЕК. Что пошло не так?

Когда у пациента впервые появился зрачковый блок, я был удивлен, что не смог обнаружить ИП на щелевой лампе. Даже в операционной при выведении радужной оболочки из угла ее нигде не было видно. По-видимому, где-то после операции, между первым повторным пузырением и вторым, ИП полностью зажил и запечатался. В результате, когда ей повторно вводили пузыри во второй раз, не было выпускного клапана, предотвращающего зрачковую блокаду.

Честно говоря, я понятия не имел, что такое вообще возможно. Но разрушительная ошибка заключалась в предположении о наличии патента ПИ. Перед вторым репузырением я ни разу не удосужился проверить, была ли у пациента еще функциональная иридотомия. Мне казалось очевидным, что она должна это сделать, потому что я сделал это сам всего несколько недель назад и потому что ей уже неоднократно вводили воздух в переднюю камеру.

Однако послеоперационное течение этого пациента является свидетельством разрушительной цены необоснованных предположений. Я на собственном горьком опыте усвоил, что ИП, даже крупные, наверняка могут быстро и полностью запечататься, и что никогда не следует выписывать пациента после повторного пузырения, не визуализируя как ИП, так и мениск пузырька, плавающий над ним. Это стоит дополнительного времени, поверьте мне.